某轮在离泊期间，值班轮机员在长时间的值班（大约10小时），非常疲劳以至于他错误地将中央制冷系统的第二个冷却器（当时是开着的）关闭，还错以为它是在打开。这一行为导致了主机冷却水温度急速上升，从而产生主机缸套水温度高温报警，主机安保系统动作停止。后来及时发现问题解决，也没有造成任何灾难性后果。如果没有被及时发现并纠正，结果会是我们在应对复杂水域这一最需要主机动力的时刻，导致灾难性的后果。由于非常短途的港口间客运、快速周转和短期港口停留加上长时间的值班和支离破碎的休息时间，船员很快就感到疲劳。

原因分析

该轮只有三个轮机员，其中包括在机舱的轮机长，加上一个完全没有值班经验或证书的电工。机舱在晚上是无人的，只有大管轮和二管轮负责从到次日的24小时的值班。当天值班轮机员除了要完成其24小时值班期间的值班工作，还负责为船舶到港和离港而做的主机准备工作。因为只有3个轮机员在船，轮机长也要负责所有的值班任务、到港、离港、河流和运河7天24小时的航行，以支持值班轮机员。这是为了执行公司的两个安全政策，比如：每个值班均应由两名轮机员在机舱参与，所有值班中轮机长必须出现在机舱。电工也被要求参与所有值班，但他的出现只需要在值班重要时刻中，比如出入船坞和船首侧推操作期间。

评论：

最低安全配员的讨论很可能会将船员工作时间记录纳入考虑。如果这些记录偏差严重，关于安全配员的讨论怎么可能会带来可靠的结论呢？这是个全球都应

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